�@介護保険給付の対象となるサービスの内、自己負担となる利用金額（日額：単位：円） 　 ※多床室及び法で定める理由による個室利用の場合 費目 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 介護保険施設サービス 799 849 904 959 1013 管理栄養士配置加算 12 栄養ケアマネジメント加算 12 リハビリテーションマネージメント加算 25 小　　　　　　　計 848 898 953 1008 1062 ※個室利用の場合 費目 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 介護保険施設サービス 718 769 823 878 932 管理栄養士配置加算 12 栄養ケアマネジメント加算 12 リハビリテーションマネージメント加算 25 小　　　　　　　計 772 823 877 932 986 ★上記料金に、以下のサービスをご利用頂いた場合、それぞれ下記の料金が加算されます。 費目 金額 費目 金額 短期集中リハビリテーション加算 61 退所前連携加算 512 認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算 61 老人訪問看護指示加算 307 認知症ケア加算 77 経口移行加算 28 外泊時費用 454 経口維持加算　�T 28 初期加算 30 経口維持加算　�U 5 退所前後訪問指導加算 471 療養食加算 23 退所時指導加算 409 緊急時治療管理 512 退所時情報提供加算 512 �A介護保険給付の対象とならないサービス利用金額　　　　　　　　　　　　　*印　非課税（単位：円） 費目 利用料金 単位 備考 *　　　　食費 1660 1日 朝500円・昼600円（おやつを含む）・夕560円 300 負担限度額認定第１段階 390 負担限度額認定第２段階 650 負担限度額認定第３段階 *　　　　居住費　 　　　（多床室利用） 400 1日 下記以外の方 0 負担限度額認定第１段階 320 負担限度額認定第２段階 320 負担限度額認定第３段階 *　　　　居住費　 　　　（個室利用） 1800 1日 下記以外の方 490 負担限度額認定第１段階 490 負担限度額認定第２段階 1310 負担限度額認定第３段階 *　　　日用品費 200 1日 歯ブラシ、歯磨き粉、石鹸、シャンプー、リンス、バスタオル（入浴用）、タオル（入浴用・洗顔用） *　　　教養娯楽費 200 1日 参加者を募って実施するサークル活動での必要な材料費等 (画材、粘土、籐工芸、紙工芸、皮材等の工作用品、園芸用品、図書等) 費目 利用料金 単位 特別な室料 1,700 １日（税別） 理美容代（消費税含む） 理容　2,000 美容　1,000 １回 私物選択代 3,990（税込） 業者委託 コインランドリー（洗濯・乾燥） 200（消費税含む） １回 肺炎ワクチン 10,000（税別） １回接種 �@介護保険給付の対象となるサービスの自己負担となる利用料金 １）多床室及び法で定める理由による個室利用の場合 費目 経過的要介護 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 短期入所療養介護費 631 850 901 955 1010 1064 管理栄養士配置加算 12 リハビリ機能強化加算 30 ２）個室利用の場合 費目 経過的要介護 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 短期入所療養介護費 571 749 799 854 909 963 管理栄養士配置加算 12 リハビリ機能強化加算 30 ★上記料金に、以下のサービスをご利用頂いた場合、それぞれ下記の料金が加算されます。 費目 金額 費目 金額 認知症ケア加算 77／1日あたり 緊急時治療管理 512 送迎加算 188／片道 療養食加算 23 �A介護保険給付の対象とならないサービス利用金額　　　　　　　　　　　　　*印　非課税（単位：円） 費目 利用料金 単位 備考 *　　　　食費 1660 1日 朝500円・昼600円（おやつを含む）・夕560円 300 負担限度額認定第１段階 390 負担限度額認定第２段階 650 負担限度額認定第３段階 *　　　　滞在費　 　　　（多床室利用） 400 1日 下記以外の方 0 負担限度額認定第１段階 320 負担限度額認定第２段階 320 負担限度額認定第３段階 *　　　　滞在費　 　　　（個室利用） 1800 1日 下記以外の方 490 負担限度額認定第１段階 490 負担限度額認定第２段階 1310 負担限度額認定第３段階 *　　　日用品費 200 1日 歯ブラシ、歯磨き粉、石鹸、シャンプー、リンス、バスタオル（入浴用）、タオル（入浴用・洗顔用） *　　　教養娯楽費 200 1日 参加者を募って実施するサークル活動での必要な材料費等 (画材、粘土、籐工芸、紙工芸、皮材等の工作用品、園芸用品、図書等) 　　　特別な室料 1,700 1日 個室利用の場合　（消費税別） 　　　理美容代 理容2,000 美容1,000 1回 カット・シャンプー　（消費税含む） 　　コインランドリー 200 1回 洗濯・乾燥　（消費税含む） �@介護保険給付の対象となるサービスの内、自己負担となる利用料金 １）多床室及び法で定める理由による個室利用の場合 費目 要支援１ 要支援２ 介護予防短期入所療養介護 631 789 管理栄養士配置加算 12 リハビリ機能強化加算 30 ２）一般棟個室利用の場合 費目 要支援１ 要支援２ 介護予防短期入所療養介護 571 714 管理栄養士配置加算 12 リハビリ機能強化加算 30 ★上記料金に、以下のサービスをご利用頂いた場合、それぞれ下記の料金が加算されます。 費目 金額 費目 金額 緊急時治療管理 512 療養食加算 23 送迎加算 188／片道 �A介護保険給付の対象とならないサービス利用金額　　　　　　　　　　　　　*印　非課税（単位：円） 費目 利用料金 単位 備考 *　　　　食費 1660 1日 朝500円・昼600円（おやつを含む）・夕560円 300 負担限度額認定第１段階 390 負担限度額認定第２段階 650 負担限度額認定第３段階 *　　　　滞在費　 　　　　（多床室） 400 1日 下記以外の方 0 負担限度額認定第１段階 320 負担限度額認定第２段階 320 負担限度額認定第３段階 *　　　　滞在費　 　　　　（個室） 1800 1日 下記以外の方 490 負担限度額認定第１段階 490 負担限度額認定第２段階 1310 負担限度額認定第３段階 *　　　日用品費 200 1日 歯ブラシ、歯磨き粉、石鹸、シャンプー、リンス、バスタオル（入浴用）、タオル（入浴用・洗顔用） *　　　教養娯楽費 200 1日 参加者を募って実施するサークル活動での必要な材料費等 (画材、粘土、籐工芸、紙工芸、和紙、皮材の工作用品、園芸用品、図書代等) 　　　特別な室料 1,700 1日 個室利用の場合　（消費税別） 　　　理美容代 理容2,000 美容1,000 1回 カット・シャンプー　（消費税含む） 　　コインランドリー 200 1回 洗濯・乾燥　（消費税含む） �@介護保険給付の対象となるサービス自己負担利用金額 要支援１ 2,555円（一ヶ月につき） 要支援２ 4,997円（一ヶ月につき） ★上記利用金額に、以下のサービスをご利用頂いた場合、それぞれ下記の利用料金が加算されます。 費目 月額 備考 運動機能向上 230円 運動機能向上のため計画作成及び見直しを行った場合 栄養改善 102円 栄養ケア計画作成及び見直しを行った場合 口腔機能向上 102円 口腔機能改善のため計画作成及び見直しを行った場合 �A介護保険給付の対象とならないサービスの利用金額 費目 日額 備考 昼食代 600円 昼食及びおやつ調理･材料費を含みます (食事キャンセルされた場合300円がかかります) 日用品費 100円 歯ブラシ・歯磨き粉・石鹸・シャンプー・リンス・タオル類（入浴、洗顔用） 教養娯楽費 100円 レクリエーションに必要な材料費 (画材、粘土、籐工芸、紙工芸、和紙、皮材の工作用品、園芸用品、図書代等) 布おむつ 135円 ３枚１組（１回あたり）使用料 パンツ式紙おむつ 200円 １枚あたりの使用料 尿とりパット（女性） 50円 １枚あたりの使用料 尿とりパット（男性） 80円 １枚あたりの使用料 おむつカバー 100円 １枚あたりの使用料 �@介護保険給付の対象となるサービス自己負担利用金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）　 利用時間 経過的要介護 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 3時間以上4時間未満 311 355 427 497 568 640 4時間以上6時間未満 411 475 576 677 779 880 6時間以上8時間未満 544 633 776 917 1058 1201 ★上記金額に、以下のサービスをご利用頂いた場合、それぞれ下記の料金が加算されます。 費目 金額 備考 入浴 51 入浴された方 リハビリテーションマネジメント 20 個別のリハビリテーション計画、実施、評価、見直し 短期集中リハビリ 184 退院・退所又は、認定日後　１ヶ月未満の方 133 退院・退所又は、認定日後　１ヶ月以上３ヶ月未満の方 81 退院・退所又は、認定日後　３ヶ月以上の方 栄養マネジメント 102 低栄養にある利用者に対し、栄養ケアの計画、実施、評価、見直し 口腔機能向上 102 口腔機能低下等にある利用者に対し、口腔機能改善の計画、実施、評価、見直し 訪問指導加算 563 理学・作業療法士が居宅を訪問し、種々の検査等を行い、通所リハビリテーション計画の作成、見直しを行う �A介護保険給付の対象とならないサービスの利用金額 費目 金額 備考 昼食代 600 昼食及びおやつ・喫茶・ポカリスウェットが含まれます (食事をキャンセルされた場合300円かかります) 日用品費 100 歯ブラシ、歯磨き粉、石鹸、シャンプー・リンス（入浴用。洗顔用）、バスタオル（入浴用）、タオル（入浴用・洗顔用） 教養娯楽費 100 参加者を募って実施するサークル活動での必要な材料費等 (画材、粘土、籐工芸、紙工芸、和紙、皮材の工作用品、園芸用品、図書代等) 布おむつ 135 ３枚１組（１回あたり）の使用料 パンツ式紙おむつ 200 １枚あたりの使用料 尿とりパット（女性） 50 １枚あたりの使用料 尿とりパット（男性） 80 １枚あたりの使用料 おむつカバー 100 １枚あたりの使用料 ★ご不明な点がございましたら、支援相談員までお問い合わせ下さい

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